Приложение N 1. Заявление о назначении адресной социальной помощи в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам государственной
услуги по социальной поддержке малоимущих
граждан (Предоставление адресной социальной
помощи в виде социального пособия)

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о назначении адресной социальной помощи в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области"

(фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству

(гражданин (ка) Российской

Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства,

пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

8. Дата рождения

(число, месяц, год)

9. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Гражданство

Прошу назначить адресную социальную помощь в виде социального пособия в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 174-ЗС "Об адресной социальной помощи в Ростовской области" по

следующей причине

(указать причину обращения)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

(дата)

(подпись заявителя)

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

в орган социальной защиты населения;

в МФЦ;

посредством ЕПГУ;

по почте;

СМС-информирование.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

(подпись)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова