Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам государственной
услуги по предоставлению ежемесячных
компенсационных выплат нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации

В

(Наименование органа социальной защиты населения)

Заявление N

от

о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая (щий) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии

Прошу назначить мне ежемесячные компенсационные выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

N п/п

Фамилия, Имя, Отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1.

2.

Для назначения пособия предоставляю документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия (лишение родительских прав, перемена места жительства, трудоустройство, получение пособия по безработице, обучение по очной форме обучения и др). Прошу перечислить причитающееся мне ежемесячные компенсационные выплаты

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения, доставочного предприятия)

(сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособия (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации).

"

"

20

года

(подпись заявителя)

"

"

20

года

(подпись инспектора, принявшего документы)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова