Приложение N 1. Заявление о предоставление адресной социальной помощи в натуральном виде

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги по
предоставлению адресной
социальной помощи в
натуральном виде

Руководителю

(Наименование органа социальной защиты населения)

от

адрес

дата рождения

паспорт: серия

N

выдан

дата выдачи

Заявление

Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в натуральном виде (пригласительные талоны на бесплатное питание). Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

"

"

20

года

(подпись заявителя)

"

"

20

года

(подпись инспектора, принявшего документы)

И.о. начальника отдела социальных пособий

Е.А. Жарикова