Приложение 1. Заявление о выдаче/переоформлении горноотводного акта к лицензии на пользование недрами

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов и экологии
Ростовской области государственной
услуги "Оформление документов,
удостоверяющих границы горного
отвода (горноотводный акт и
графические приложения)"

На фирменном бланке или с угловым штампом (обязательно указываются реквизиты Заявителя: полное наименование Заявителя, фактический и юридический адрес, ИНН, контактный телефон)
Исх.
от				N					Министру природных ресурсов и экологии
Вх.									Ростовской области
от				N					Ф.И.О.
Заявление
Прошу выдать/переоформить горноотводный акт к лицензии на пользование недрами
(серия, номер и вид лицензии, дата регистрации) (в случае переоформления горноотводного акта дополнительно указывается регистрационный номер и дата регистрации действующего горноотводного акта)
Приложения:			1.
			2.
			3.
Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель
либо представитель с указанием доверенности)
							(подпись, фамилия, имя, отчество руководителя, либо представителя с указанием доверенности)
							М.П.