Приложение N 1. Заявление на выплату ежегодной компенсации на лечение

Приложение N 1
к Порядку выплаты ежегодной
компенсации на лечение отдельным
категориям граждан, замещавшим
муниципальные должности
и должности муниципальной
службы в городе Шахты

Главе Администрации города Шахты И.И. Медведеву

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес:

Телефон

Паспорт: серия N

Выдан

Кем выдан

Дата рождения:

ИНН

N пенсионного страхового свидетельства

Заявление

В соответствии с Положением о муниципальной службе в г. Шахты, прошу выплатить ежегодную компенсацию

на лечение год в размере

должностных окладов за 20

г.

"

"

20

г.

подпись заявителя

Заявление зарегистрировано:

"

"

20

г.