Приложение N 1. Заявление (физического лица) о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-279-04

Председателю комиссии по подготовке проекта правил землепользования и застройки города Ростова-на-Дону

(ФИО)

Заявление (физического лица) о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу:

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон

,

адрес электронной почты

,

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

года N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

паспорт серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личности)

выдан

"

"

г.

,

(когда и кем выдан)

прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования:

"

"

(наименование условно разрешенного вида использования земельного участка, или объекта капитального строительства)

земельному участку с кадастровым номером

,

расположенному по адресу:

(указывается полный адрес: область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, номер)

и (или) объекту капитального строительства

с кадастровым номером

расположенному по адресу

(указывается полный адрес: область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Обязуюсь, как заинтересованное лицо, нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства.

Подпись лица, подавшего заявление:

"

"

20

г.

"

" ч

"

" мин.

(дата)

(подпись) (ФИО заявителя)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок _ ):

почтой;

электронной почтой;

на руки по месту сдачи заявки;

через Портал госуслуг.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны.

"

"

20

года

/

/

(подпись заявителя)

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

N записи в электронной базе входящих документов

Примечания

На обработку персональных данных согласен

(подпись)

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин