Приложение N 1. Заявление (физического лица) о согласовании и выдаче проекта цветового решения фасада здания, строения, сооружения и их отдельных элементов при реконструкции, текущем и капитальном ремонте, отделке и окраске

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-108-04

Главному архитектору города - директору Департамента архитектуры и градостроительства города Ростова-на-Дону

(ФИО)

Заявление (физического лица) о согласовании и выдаче проекта цветового решения фасада здания, строения, сооружения и их отдельных элементов при реконструкции, текущем и капитальном ремонте, отделке и окраске

Я,

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон

адрес электронной почты

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г. N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

паспорт: серия

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личности)

выдан

"

"

г.

(когда и кем выдан)

Прошу согласовать проект цветового решения фасада здания, строения, сооружения и их отдельных элементов при реконструкции, текущем и капитальном ремонте, отделке и окраске по адресу:

.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок _ ):

почтой;

электронной почтой;

на руки по месту сдачи заявки;

через Портал госуслуг.

Заявитель:

(ФИО заявителя, ФИО представителя физического лица)

(подпись)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

"

"

20

года

На обработку персональных данных согласен

(подпись)

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Примечания

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин