Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
N АР-071-08-Т

Форма 1

Директору

(название учреждения)

(Ф. И. О. директора)

(Ф. И. О. заявителя)

(дата рождения)

Зарегистрирован (-а) по адресу:

(адрес регистрации)

Проживаю по адресу:

(адрес фактического проживания)

Паспортные данные:

(серия и номер паспорта)

Выдан

(кем выдан, дата выдачи)

Тел.

Заявление

Прошу Вас включить меня в состав занимающихся на спортивной площадке

(сооружении) по адресу:

(адрес площадки (сооружения)

под руководством инструктора-методиста МБУ "ЦФКС"

(Ф.И.О. инструктора-методиста)

в период с "

"

г. по "

"

г. и участие

в физкультурных и спортивных мероприятиях по месту жительства, проводимых на территории города Ростова-на-Дону в данный период по

виду (видам) спорта

(указать виды спорта)

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий не имею.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес), передачу в установленном порядке третьим лицам (УФКС города Ростова-на-Дону,

администрации

района города Ростова-на-Дону,

Администрации города Ростова-на-Дону, главной судейской коллегии (при проведении соревнований) (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес) для оказания данной услуги.

Форма предоставления информационных сведений

(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

За предоставленную информацию несу ответственность, предупрежден о недопустимости занятий и участии в физкультурных и спортивных мероприятиях при наличии медицинских противопоказаний.

"

"

20

г.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата подачи заявления)

Заявление получил

(Ф. И. О., подпись лица, принявшего заявление)

"

"

20

г.

N

"

"

20

г.

(дата приема)

(номер и дата регистрации)

Форма 2

Директору

(название учреждения)

(Ф.И.О. директора)

(Ф.И.О. заявителя)

(дата рождения)

Зарегистрирован (-а) по адресу:

(адрес регистрации)

Проживаю по адресу:

(адрес фактического проживания)

Паспортные данные:

(серия и номер паспорта)

Выдан

(кем выдан, дата выдачи)

Тел.

Заявление

Прошу Вас включить моего несовершеннолетнего ребенка

(Ф. И. О. несовершеннолетнего, дата рождения)

в состав занимающихся на спортивной площадке (сооружении) по адресу:

(адрес площадки (сооружения)

под руководством инструктора-методиста МБУ "ЦФКС"

(Ф.И.О. инструктора-методиста)

в период с "

"

г. по "

"

г. и участие

физкультурных и спортивных мероприятиях по месту жительства, проводимых на территории города Ростова-на-Дону в данный период по виду (видам) спорта

(указать виды спорта)

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий не имею.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование моих и моего несовершеннолетнего ребенка персональных данных, указанных в настоящем заявлении (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес), передачу в установленном порядке третьим лицам (УФКС

города Ростова-на-Дону, администрации

района города Ростова-на-Дону, Администрации города Ростова-на-Дону, главной судейской коллегии (при проведении соревнований) (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес) для оказания данной услуги.

Форма предоставления информационных сведений

(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

За предоставленную информацию несу ответственность, предупрежден о недопустимости занятий и участии в физкультурных и спортивных мероприятиях при наличии медицинских противопоказаний.

"

"

20

г.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата подачи заявления)

Заявление получил

(Ф. И. О., подпись лица, принявшего заявление)

"

"

20

г.

N

"

"

20

г.

(дата приема)

(номер и дата регистрации)

Образец заполнения Форма 1

Директору

МБУ "ЦФКС"

(название учреждения)

С.П. Оленину

(Ф. И. О. директора)

Ивановой Людмилы Ивановны,

(Ф. И. О. заявителя)

25.01.1979 г.р.

(дата рождения)

Зарегистрирован (-а) по адресу:

344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Нансена, 24

(адрес регистрации)

Проживаю по адресу:

344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Нансена, 24

(адрес фактического проживания)

Паспортные данные:

6008 N 178344,

(серия и номер паспорта)

Выдан

ОВД Октябрьского района города

Ростова-на-Дону, 06.07.2003

(кем выдан, дата выдачи)

Тел.

253-44-37

Заявление

Прошу Вас включить меня в состав занимающихся на спортивной площадке

(сооружении) по адресу:

г. Ростов-на-Дону, ул. Нансена, 38

(адрес площадки (сооружения)

под руководством инструктора-методиста МБУ "ЦФКС"

Сидорова Петра Федоровича

(Ф. И. О. инструктора-методиста)

в период с "

01

"

марта 2015

г. по "

30

"

июня 2015

г. и участие

физкультурных и спортивных мероприятиях по месту жительства, проводимых на территории города Ростова-на-Дону в данный период по виду (видам) спорта

футбол, шахматы

(указать виды спорта)

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий не имею.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес), передачу в установленном порядке третьим лицам (УФКС города Ростова-на-Дону,

администрации

Октябрьского

района города Ростова-на-Дону,

Администрации города Ростова-на-Дону, главной судейской коллегии (при проведении соревнований) (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес) для оказания данной услуги.

Форма предоставления информационных сведений

253-44-37

(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

За предоставленную информацию несу ответственность, предупрежден о недопустимости занятий и участии в физкультурных и спортивных мероприятиях при наличии медицинских противопоказаний.

Иванов Л.И.

"

25

"

февраля

20

15

г.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата подачи заявления)

Заявление получил

Сидоров Петр Федорович, инструктор-методист МБУ "ЦФКС"

(Ф. И. О., подпись лица, принявшего заявление)

"

25

"

февраля

20

15

г.

N

201

"

26

"

февраля

20

15

г.

(дата приема)

(номер и дата регистрации)

Образец заполнения Форма 2

Директору

МБУ "ЦФКС"

(название учреждения)

С.П. Оленину

(Ф. И. О. директора)

Ивановой Людмилы Ивановны,

(Ф. И. О. заявителя)

25.01.1979 г.р.

(дата рождения)

Зарегистрирован (-а) по адресу:

344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Нансена, 24

(адрес регистрации)

Проживаю по адресу:

344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Нансена, 24

(адрес фактического проживания)

Паспортные данные:

6008 N 178344,

(серия и номер паспорта)

Выдан

ОВД Октябрьского района города

Ростова-на-Дону, 06.07.2003

(кем выдан, дата выдачи)

Тел.

253-44-37

Заявление

Прошу Вас включить моего несовершеннолетнего ребенка

Иванова Сергея Степановича

(Ф. И. О. несовершеннолетнего, дата рождения)

в состав занимающихся на спортивной площадке (сооружении) по адресу:

г. Ростов-на-Дону, ул. Нансена, 38,

(адрес площадки (сооружения)

под руководством инструктора-методиста МБУ "ЦФКС"

Сидорова Петра Федоровича

(Ф.И.О. инструктора-методиста)

в период с "

01

"

марта 2015

г. по "

30

"

июня 2015

г. и участие

физкультурных и спортивных мероприятиях по месту жительства, проводимых на территории города Ростова-на-Дону в данный период по виду (видам) спорта

футбол и шахматы

(указать виды спорта)

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий не имею.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (до особого распоряжения) на обработку, использование моих и моего несовершеннолетнего ребенка персональных данных, указанных в настоящем заявлении (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес), передачу в установленном порядке третьим лицам (УФКС

города Ростова-на-Дону, администрации

Октябрьского

района города Ростова-на-Дону, Администрации города Ростова-на-Дону, главной судейской коллегии (при проведении соревнований) (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес) для оказания данной услуги.

За предоставленную информацию несу ответственность, предупрежден о недопустимости занятий и участии в физкультурных и спортивных мероприятиях при наличии медицинских противопоказаний.

Иванов Л.И.

"

25

"

февраля

20

15

г.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата подачи заявления)

Заявление получил

Сидоров Петр Федорович, инструктор-методист МБУ "ЦФКС"

(Ф. И. О., подпись лица, принявшего заявление)

"

25

"

февраля

20

15

г.

N

201

"

26

"

февраля

20

15

г.

(дата приема)

(номер и дата регистрации)