Приложение N 1. Заявление о подготовке и выдаче акта освидетельствования, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-251-04-Т

Главе администрации

района

(наименование органа местного самоуправления)

города Ростова-на-Дону

муниципального образования)

Заявление о подготовке и выдаче акта освидетельствования, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

(полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

паспорт: серия

номер

дата выдачи

выдан

в лице

,

(лицо, уполномоченное подписывать акт освидетельствования)

действующего на основании

(доверенности и др.)

телефон (факс) заявителя

телефон представителя заявителя

адрес регистрации заявителя

(индекс, место регистрации физического лица)

фактический адрес заявителя

(адрес места жительства физического лица)

Прошу Вас подготовить акт освидетельствования, подтверждающий проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала, по адресу: г. Ростов-на-Дону,

, площадью

кв. м.

Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства:

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

на руки по месту сдачи заявки;

почтой.

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны, выписку (опись) о принятии документов получил(а).

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"

"

20

г.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин