Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 16 октября 2017 г. N 43

См. будущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан (лица,
признанные в установленном законом
порядке недееспособными)"
(с изменениями от 16 октября 2017 г.)

(наименование органа опеки и попечительства)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

N СНИЛС (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я,

(фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство)*

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) * на безвозмездной основе

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

* Ненужное зачеркнуть.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) *.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

(подпись)

(дата)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян