Приложение N 4. Заявление для оформления патронажа

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 16 октября 2017 г. N 43

См. будущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан (лица,
признанные в установленном законом
порядке недееспособными)"
(с изменениями от 16 октября 2017 г.)

(наименование органа опеки и попечительства)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

N СНИЛС (при наличии)

Заявление

Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа

над

,

фамилия, имя, отчество, степень родства

так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности. С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей помощника ознакомлен.

Предполагается

проживание с

совместное (раздельное)

Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в помощнике

по адресу:

указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)

Прилагаю следующие документы:

1. Медицинское заключение о состоянии здоровья.

(подпись)

(дата)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян