Приложение N 5. Заявление для оформления патронажа

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 16 октября 2017 г. N 43

См. будущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) или патронаж над
определенной категорией граждан (лица,
признанные в установленном законом
порядке недееспособными)"
(с изменениями от 16 октября 2017 г.)

	(наименование органа опеки и попечительства)
	от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
	N СНИЛС (при наличии)
Заявление
Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице
										,
фамилия, имя, отчество, степень родства
проживающего по адресу:
		полный почтовый адрес
так как по состоянию здоровья я не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
Прилагаю следующие документы:
1. Медицинское заключение о состоянии здоровья.
					(подпись)			(дата)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
принял:
Регистрационный номер заявления				Дата представления документов					Подпись специалиста (расшифровка подписи)

И.о. начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.Х. Багаджиян