Приложение N 1. Форма представления к почетному званию города новошахтинска

Приложение N 1
к Положению о звании
"Почетный гражданин
города Новошахтинска"

Форма представления к почетному званию города Новошахтинска

Представление

к присвоению звания "Почетный гражданин города Новошахтинска"

1. Фамилия

имя

отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование органа государственной власти или местного самоуправления, предприятия, организации, учреждения)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование

(специальность по образованию)

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание, почетное звание

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждения

9. Паспортные данные: серия

, номер

кем и когда выдан

10. Домашний адрес

11. Контактные телефоны (рабочий, домашний)

12. Общий трудовой стаж

Стаж работы в данной отрасли

,

в данном коллективе

13. Трудовая деятельность (по данным трудовой книжки)

(включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Занимаемая должность на данном предприятии

Местонахождение предприятия

поступления

ухода

14. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных

заслуг прилагается.

15. Кандидатура

(фамилия, инициалы)

рекомендована

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, предприятия, учреждения, организации, общественного объединения, дата обсуждения в коллективе, номер прилагаемого протокола)

Руководитель

(наименование)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

"

"

20

г.

Примечание

1. Представление к Почетному званию направляется в печатном виде.

2. При оформлении представления сокращения не допускаются, подписи и печати должны быть оригинальными.

3. К представлению прилагается протокол собрания коллектива или другой документ, подтверждающий обсуждение кандидатуры, выдвигаемой на Почетное звание.

4. К представлению прилагается заверенная характеристика на соискателя почетного звания с указанием конкретных заслуг данного лица, направленных на благо города.

Управляющий делами Новошахтинской городской Думы

А.В. Колесников