Приложение N 6. Заявление на предоставление субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на компенсацию части стоимости агрохимического обследования пашни

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям на компенсацию
части стоимости агрохимического
обследования пашни"

(Главе администрации муниципального образования)

(Фамилия, Имя, Отчество)

Заявление на предоставление субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на компенсацию части стоимости агрохимического обследования пашни

(полное наименование заявителя)

ОГРН(ИП)

дата присвоения ОГРН

ИНН

КПП (при наличии)

Расчетный счет N

в

БИК

Корреспондентский счет N

Юридический адрес

Адрес осуществления производственной деятельности

Телефон

(

)

Факс

E-mail

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

Прошу предоставить субсидии на компенсацию части стоимости агрохимического обследования пашни за счет средств областного бюджета. Настоящим подтверждаю, что не являюсь (являюсь) иностранным

(нужное подчеркнуть)

юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов. В текущем году не являюсь (являюсь) получателем бюджетных средств

(нужное подчеркнуть)

в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на возмещение части затрат на компенсацию части стоимости агрохимического обследования пашни. Просроченная задолженность по денежным обязательствам перед областным и

местным бюджетам на "

"

года не имеется (имеется).

(нужное подчеркнуть)

К заявке прилагаются документы, перечень которых установлен

.

Настоящим гарантирую достоверность представленных в составе заявки сведений. В случае принятия положительного решения обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня получения известия о готовности к выдаче результата предоставления услуги от МФЦ или структурного подразделения органа местного самоуправления, осуществляющего функции управления в сфере сельского хозяйства, подписать соглашение о предоставлении субсидии и представить его в МФЦ или структурное подразделение органа местного самоуправления, осуществляющего функции управления в сфере сельского хозяйства. В случае неподписания соглашения, направленного структурным подразделением органа местного самоуправления, осуществляющего функции управления в сфере сельского хозяйства, или МФЦ, в течение 3 рабочих дней со дня получения уведомления о готовности к выдаче результата предоставления услуги, не имею претензий к структурному подразделению органов местного самоуправления, осуществляющие функции управления в сфере сельского хозяйства в случае невыплаты или неполной выплаты субсидий в связи с уменьшением и (или) недостаточностью средств, предусмотренных федеральным и (или) областным бюджетом.

Обязательно отметить: - выдачу результата предоставления услуги осуществить способом: (выбранное отметить знаком: V)

Структурное подразделение органа местного самоуправления,

осуществляющее функции управления в сфере сельского хозяйства

МФЦ по месту обращения

/

/

.

(должность)

(подпись руководителя)

(Фамилия Имя Отчество)

М.П. (при наличии)

"

"

20

года