Приложение N 4. Заявление (участника) о согласии в зачете денежных средств за размещение нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания от плательщика (не имеющего заключенного договора о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания) на участника по договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 7 февраля 2018 г. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 5 февраля 2018 г. N 116

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту N АР-332-20
(с изменениями от 5 февраля 2018 г.)

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление (участника) о согласии в зачете денежных средств за размещение нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания от плательщика (не имеющего заключенного договора о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания) на участника по договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ИНН

свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН (ОГРНИП)

дата присвоения

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место регистрации заявителя (для индивидуального предпринимателя)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Не возражаю против зачета денежных средств, оплаченных

(указать полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица, ИНН)

(указать нужное: платежным поручением или квитанцией, номер, дату и сумму оплаты)

по договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

N

от

года.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях

предоставления муниципальной услуги

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя юридического лица)

(подпись)

"

"

20

года

М.П.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин