Приложение N 2. Заявление о выдаче справки для получения государственной социальной стипендии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача справок студентам для
получения государственной социальной
стипендии"

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление о выдаче справки для получения государственной социальной стипендии

(фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству

(гражданин (ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

7. Дата рождения

(число, месяц, год)

8. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Гражданство

Прошу выдать справку для получения государственной социальной стипендии.

Предупрежден(а) об ответственности представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на получение справки.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1.

2.

(дата)

(подпись заявителя)

В случае обращения за предоставление услуги в МФЦ выдачу результата осуществить следующим способом:

в органе социальной защиты населения;

в МФЦ.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

(подпись)

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова