Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 16 марта 2016 г. N 421 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий/копии акта лицензирующего органа о принятом решении
Приложение N 6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий/копии акта лицензирующего органа о принятом решении
Приложение N 6
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421
|
Регистрационный номер: |
|
|
|||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|||||||||||||
|
от " |
|
" |
|
201 |
|
года |
|||||||||
|
| |||||||||||||||
|
В министерство здравоохранения Ростовской области | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
1 |
Фамилия, имя, отчество заявителя |
|
|||||||||||||
|
2 |
Адрес, по которому направить сведения о наличии лицензии (почтовый адрес с указанием почтового индекса и (или) адрес электронной почты) |
|
|||||||||||||
|
3 |
Контактный телефон |
|
|||||||||||||
|
4 |
Указать сведения о лицензиате, выписка из реестра лицензий которого, требуется (регистрационный номер лицензии, наименование лицензиата, ИНН и др., которыми располагает заявитель) |
|
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Ф.И.О. заявителя |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
|||||||||||