Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 16 марта 2016 г. N 421 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата / копии лицензии
Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата / копии лицензии
Приложение N 4
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421
|
Регистрационный номер: |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
||||||||||||||||||
|
от " |
|
" |
|
201 |
|
года |
||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
В министерство здравоохранения Ростовской области | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
медицинской деятельности / медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
|||||||||||||||||||
|
|
|
(нужное подчеркнуть) |
||||||||||||||||||
|
|
|
фармацевтической деятельности |
||||||||||||||||||
|
|
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ |
|||||||||||||||||||
|
|
|
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
1 |
Полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||
|
2 |
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||
|
3 |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) |
|
||||||||||||||||||
|
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||||||||||||||||||
|
5. |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата |
Номер платежного документа: |
||||||||||||||||||
|
N |
|
|
||||||||||||||||||
|
Дата платежа: Сумма: КБК: | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
регистрационный номер: |
|
|||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
||||||||||||||||||
|
от " |
|
" |
|
201 |
|
года |
||||||||||||||
|
предоставленной |
|
|||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
в связи | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
* с утратой бланка лицензии |
||||||||||||||||||
|
|
|
* с порчей бланка лицензии |
||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|||||||||||||||||