Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 16 марта 2016 г. N 421 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (по разным основаниям)
Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (по разным основаниям)
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Ростовской области от 22 марта 2017 г. N 689 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 11
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421
(с изменениями от 22 марта 2017 г.)
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
В министерство здравоохранения Ростовской области |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
регистрационный N |
|
от " |
|
" |
|
201 |
|
г., |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
указать данные о всех лицензиях, которые переоформляются | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
один и тот же вид деятельности |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Сведения о лицензиате / лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Полное наименование юридического лица |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан: |
|
Выдан: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
(орган, выдавший документ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи: |
Дата выдачи: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
Бланк: серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную |
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
регистрацию |
|
регистрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан: |
|
Выдан: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
(орган, выдавший документ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи: Бланк: |
Дата выдачи: Бланк: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
|
серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
орган, выдавший документ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. |
Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13. |
Контактный телефон лицензиата |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
15. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать. ** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
индивидуального предпринимателя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
предпринимателя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изменением адреса (ов) места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (в случае изменения адресности (индекса, наименования населенного пункта, переименования улицы, изменения номера дома и |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
т.п., но сохранения самого места осуществления) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Новые сведения о лицензиате - для пунктов 1-5 (заполняются только те пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления); для пункта 5 указываются и старые и новые сведения, если основанием переоформления является изменение адресов мест осуществления |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Адреса мест осуществления |
Адреса, указанные в лицензии |
Новые адреса |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. 2. ... |
1. 2. ... |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
регистрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Контактный телефон лицензиата |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* прекращением фармацевтической деятельности по адресу(ам), указанным ниже, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
с " |
|
" |
|
201 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
деятельности по адресам, указанным ниже. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность |
Виды работ (оказания услуг), выполнение которых прекращено |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адреса мест осуществления, указанные в лицензии, по которым прекращена лицензируемая деятельность и (или) виды работ, услуг, осуществление которых прекращено по адресам, указанным в лицензии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Контактный телефон лицензиата |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать. ** Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* истечение срока действия лицензии (отсутствие в лицензии перечня работ и услуг, которые |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
выполняются и имеются в составе лицензируемой деятельности) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Контактный телефон лицензиата |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать. (* информация, не касающаяся основания переоформления (таблицы и перечень оснований над ними), может быть удалена из заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в лице |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности *** и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (Вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
*** заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(И.О. Фамилия) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочник
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения