Приложение N 3. Сведения о наличии принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о наличии принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке
1. Медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты)
N	Вид медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента)	Реквизиты регистрационного удостоверения
1		Зарегистрирован:
					(орган, выдавший документ)
		Дата регистрации:
		Бланк: серия				N
		Срок действия:
2
3
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя
			(Ф.И.О.)						(подпись)