Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес (а) мест(а) его осуществления, не указанному (ых) в лицензии)

Приложение N 9
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес (а) мест(а) его осуществления, не указанному (ых) в лицензии)

регистрационный N

от "

"

201

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Заявитель

1.

Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека производственная

<*>

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

<*>

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека производственная

<*>

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

<*>

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальные предприниматели

<*>

3.

Сведения о помещениях для осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (реквизиты и сроки договоров аренды, свидетельств о государственной регистрации права и т.п.)

<**>

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

4.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций);

<**> Сведения о владельце документов и наименовании документа

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

5.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

<**> Сведения о владельцах документов и наименовании документа

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

6.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

<**>

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

<*> Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - представлен после данного заявления <**> Допускается указание данных сведений в отдельном приложение, подписанном руководителем юридического лица или индивидуального предпринимателя или уполномоченным представителем

в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности <***> и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления) <***> заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Образец
Приложение к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической
деятельности

N п/п	Вид аптечной организации и адрес места осуществления фармацевтической деятельности		Фактически осуществляемые виды работ и услуг
1.	Аптека готовых лекарственных форм: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 15		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
2.	Аптека производственная: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 18		Хранение лекарственных средств для медицинского применения Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
3.	Аптечный пункт: 344000, г. Ростов-на-Дону, пр. Ленина, 64		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
4.	Аптечный киоск: 344000, г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, 80		Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя
		(подпись)			(И.О. Фамилия)

Справочник
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения