Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 16 марта 2016 г. N 421 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 5. Заявление о прекращении деятельности
Приложение N 5. Заявление о прекращении деятельности
Приложение N 5
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421
|
Регистрационный номер: |
|
|
|||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|||||||||||||
|
от " |
|
" |
|
201 |
|
года |
|||||||||
|
| |||||||||||||||
|
В министерство здравоохранения Ростовской области | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
|
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на |
||||||||||||||
|
|
|
территории инновационного центра "Сколково") |
|||||||||||||
|
|
|
фармацевтической деятельности |
|||||||||||||
|
|
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных |
||||||||||||||
|
|
|
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
*нужное указать | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Регистрационный номер: |
|
|
|||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|||||||||||||
|
от " |
|
" |
|
201 |
|
года |
|||||||||
|
предоставленной |
|
||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
1. |
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||
|
3. |
Дата фактического прекращения деятельности |
|
|||||||||||||
|
4. |
Контактный телефон |
|
|||||||||||||
|
5. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя |
|
|
|
||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
||||||||||||