Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

от "

"

201

года

В министерство здравоохранения Ростовской области

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Адрес(а) мест осуществления деятельности

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

6

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

7

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

8

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

8

Контактный телефон

9

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10

Информирование по вопросам лицензирования (в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

11

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Номер платежного документа:

N

Дата платежа: Сумма: КБК:

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)