Приложение N 10. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Ростовской области от 23 августа 2017 г. N 2006 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421

(с изменениями от 23 августа 2017 г.)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Ростовской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

регистрационный N

от "

"

201

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1.

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Вид обособленного объекта

Заявляемый перечень работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

Адреса мест осуществления деятельности, по которым будут осуществляться новые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность

1. Аптечные организации:

1.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

1.2. Аптека производственная

<*>

1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

1.4. Аптечный пункт

<*>

1.5. Аптечный киоск

<*>

2. Структурные подразделения медицинских организаций:

2.1. Аптека готовых лекарственных форм

<*>

2.2. Аптека производственная

<*>

2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

2.4. Аптечный пункт

<*>

2.5. Аптечный киоск

<*>

3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

3.2. Амбулатория

<*>

3.3. Фельдшерский пункт

<*>

3.4. Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

4. Индивидуальные предприниматели

<*>

3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций

<***> Сведения о владельцах документов (диплом по какой специальности, сертификат по какой специальности)

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи

N

4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

<**>

Выдан

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи

N

5.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

7.

Данные документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

8.

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять (нужное указать)

<*> Выбрать, скопировать и вставить в данную колонку из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - представлен после данного заявления <**> Допускается указание данных сведений в отдельном приложение, подписанном руководителем юридического лица или индивидуального предпринимателя или

уполномоченным представителем в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности <***> и дополнить ее по ранее работающим адресам фактически выполняемыми в рамках фармацевтической деятельности видами работ и услуг (приложение к заявлению). (вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (представлен после данного заявления) <***> заполняется в случае переоформления лицензии, в которой не указаны виды работ и услуг в соответствии со справочником, представленным в конце заявления

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(И.О. Фамилия)

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

N п/п	Вид аптечной организации и адрес места осуществления фармацевтической деятельности				Фактически осуществляемые виды работ и услуг
1.
2.
3.
4.
Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя/Индивидуальный предприниматель
		(подпись)		(И.О. Фамилия)

Справочник
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения

2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

3. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

4. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

5. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

6. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения