Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность / медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"

Приложение N 2
к приказу минздрава РО
от 16.03.2016 N 421

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

от "

"

201

года

В министерство здравоохранения Ростовской области

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность / медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (нужное подчеркнуть)

регистрационный N

от "

"

201

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

регистрационный N

от "

"

201

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:*

изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а) его осуществления, не указанному в лицензии) (заполняются пп. 1 - 2; 4 - 7;)

изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (заполняются пп. 1; 3 - 8;)

* (Нужное отметить - V)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Адрес(а) мест(а) осуществления медицинской деятельности, не указанный(ые) в лицензии

1. 2. ....

3.

Адрес(а), по которому будут осуществляться новые виды работ (услуг)

1. 2. ....

4.

Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, необходимых для осуществления медицинской деятельности

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

N

5

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Выдан:

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия

N

Адрес места нахождения регистрирующего органа:

6.

Контактный телефон

7.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

8.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Номер платежного документа:

N

Дата платежа: Сумма: КБК:

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя

(Ф.И.О.)

(подпись)