Приложение N 3. Образцы документов для формирования личного дела получателя государственной пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Новошахтинска Ростовской области от 4 августа 2011 г. N 703 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города
от 13.08.2010. N 1199
(с изменениями от 4 августа 2011 г.)

Мэру города Новошахтинска

(инициалы и фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество)

(адрес места постоянного проживания)

тел.

Заявление

В соответствии с Положением о назначении государственной пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в муниципальном образовании "Город Новошахтинск", прошу назначить мне государственную пенсию за выслугу лет. Размер государственной пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из

моего среднемесячного денежного содержания по должности,

указывается наименование должности, высшей

должности муниципальной службы, иной должности муниципальной службы, замещавшейся заинтересованным лицом)

на "

"

года (указывается день прекращения полномочий по

муниципальной должности, увольнения с муниципальной службы, либо день достижения возраста, дающего в соответствии с ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости). В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным Положением основанием для приостановления или прекращения выплаты государственной пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в УСЗН г. Новошахтинска в течение 3 дней со дня их наступления.

Приложение:

1. Копия паспорта

л.

2. Копия трудовой книжки или иных документов, подтверждающих периоды

работы (службы),

л.(прилагаются в случае если орган, в который

подается соответствующее заявление, не является последним местом службы (работы) заинтересованного лица).

3. Ходатайство о включении в стаж службы, дающий право на государственную пенсию за выслугу лет, периодов службы (работы) на должностях руководителей и специалистов в организациях, опыт и знание работы, в которых были необходимы для выполнения должностных обязанностей по замещавшейся должности муниципальной службы, в части, не достающей до 15 лет, но в

совокупности не превышающие одного года, -

л. (прилагается в случае

необходимости)

"

"

г.

(подпись)

(инициалы и фамилия)

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов

В комиссию по вопросам стажа муниципальной службы в муниципальном образовании "Город Новошахтинск"

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего

(адрес места постоянного проживания)

телефон

Прошу включить в мой стаж муниципальной службы, дающий право на пенсию за

выслугу лет, периоды службы (работы) с "

"

года

по "

"

года

(наименование организации)

в должности

За период службы (работы) в указанной должности мной были приобретены опыт

и знания,

(указываются конкретные опыт и знания)

необходимые для исполнения должностных обязанностей

(наименование должности)

Приложение: документы, подтверждающие приобретение соответствующих опыта и знаний и

использование их при исполнении должностных обязанностей, -

л. (например,

могут быть приложены заверенная копия должностной инструкции с места работы (службы) с указанием опыта и профессиональных знаний, требуемых для исполнения соответствующих трудовых обязанностей, и заверенная копия должностного регламента (должностной инструкции) по замещавшейся в период прохождения муниципальной службы должности, подтверждающая необходимость наличия у муниципального служащего соответствующих опыта и профессиональных знаний)

"

"

года

(подпись)

(инициалы и фамилия)

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов

Справка

(наименование органа местного самоуправления или органа Администрации города)

о периодах службы (работы)

(фамилия, имя, отчество)

которые включаются в стаж муниципальной службы, дающий право на государственную пенсию за выслугу лет

N п/п

Номер записи в трудовой книжке или наименование другого документа, подтверждающего работу (службу)

Дата

Наименование организации

Продолжительность службы (работы)

Стаж муниципальной службы, дающий право на муниципальную пенсию за выслугу лет

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Всего

Наименование должности руководителя органа (представителя нанимателя)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

Наименование должности руководителя структурного подразделения органа по вопросам кадров

(подпись)

(инициалы и фамилия)

М.П.

"

"

года

(указывается дата выдачи справки)

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов

Справка

(наименование органа местного самоуправления, отраслевого (функционального) органа Администрации города Новошахтинска)

о размере среднемесячного денежного содержания

(фамилия, имя, отчество)

среднемесячное денежное содержание

, замещавшего в

(фамилия, имя, отчество)

(наименование органа)

должность

за

по "

"

года

(наименование муниципальной должности, должности муниципальной службы)

(количество полных месяцев)

N п/п

Денежное содержание

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

месяц и год

Итого:

% должностного оклада

Руб. коп

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп

% должностного оклада

Руб. коп

% должностного оклада

Руб. коп.

% должностного оклада

Руб. коп.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

1.

Количество дней

2.

Должностной оклад

3.

Ежемесячная квалификационная надбавка к должностному окладу

4.

Ежемесячная надбавка за особые условия муниципальной службы

5.

Ежемесячная надбавка за выслугу лет

6.

Премии: а) по результатам работы за месяц; б) по результатам работы за год;

7.

Материальная помощь

Итого:

Наименование должности руководителя органа (представителя нанимателя)

(подпись)

(инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер

(подпись)

(инициалы и фамилия)

"

"

года

(указывается дата выдачи справки)

Справка
(наименование органа местного самоуправления, отраслевого (функционального) органа Администрации города Новошахтинска)
о размере среднемесячного денежного содержания
													(фамилия, имя, отчество)
замещавшего в
(наименование органа)
должность										за										по "				"					года.
(наименование муниципальной должности, должности муниципальной службы)										(количество полных месяцев)
N п/п		Денежное содержание					месяц и год		месяц и год		месяц и год				месяц и год				месяц и год				месяц и год				месяц и год			месяц и год			месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		Итого
1		2					3	4	5	6	7		8		9		10		11		12		13		14		15	16		17		18	19	20	21	22	23	24	25	26	27
1.		Количество дней
2.		Должностной оклад
3.		Ежемесячная квалификационная надбавка к должностному окладу
4.		Ежемесячная надбавка к должностному окладу за особые условия муниципальной службы
5.		Ежемесячная надбавка к должностному окладу за выслугу лет
6.		Ежемесячное денежное поощрение
7.		Ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
8.		Премия за выполнение особо важных и сложных заданий
9.		Единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска
10.		Материальная помощь
Итого
Наименование должности руководителя органа (представителя нанимателя)														(подпись)									(инициалы и фамилия)
Главный бухгалтер														(подпись)									(инициалы и фамилия)
"			"														года
(указывается дата выдачи справки)

Управляющий делами Администрации города

Ю.А. Лубенцов