Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города
Ростова-на-Дону
от 14.04.2017 N 305

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

(полное наименование юридического лица)

ИНН

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН

Дата присвоения

В лице

действующего на основании

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

(при наличии)

телефон представителя заявителя

(при наличия)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

Прошу предоставить земельный участок в постоянное (бессрочное) пользование.

1.

Сведения о земельном участке:

1.1

Площадь

кв. м.

1.2.

Кадастровый номер

1.3.

Адрес

1.4.

Разрешенное использование

1.5.

Цель использования

1.6.

Ограничения использования и обременения земельного участка

1.7.

Право пользования земельным участком

1.8.

Реквизиты документа, удостоверяющего право пользования заявителем

земельным участком

1.9.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных и муниципальных нужд)

1.10.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и

(или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

2.*

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке:

2.1.

Перечень зданий, сооружений:

N

Наименование объекта

Собственник

Реквизиты правоподтверждающих документов

Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения

2.2.

На земельном участке отсутствуют здания, сооружения, находящиеся в собственности иных лиц.

2.3.

Основания возникновения права собственности на здания, сооружения у заявителя (ей)

(основания перехода права собственности, реквизиты документов о переходе права собственности на здания, сооружения)

3.

Иные сведения:

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить

значок V):

почтой;

лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе в целях предоставления

муниципальной услуги

Заявитель:

(Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. представителя юридического) (подпись)

"

"

20

года

* заполняется при наличии зданий, сооружений на земельном участке.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин