Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25.04.2017 N 342

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

СНИЛС

серия

номер

выдано

,

ОГРН

дата присвоения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

В лице

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место жительства заявителя (для физического лица)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование.

1. Основание предоставления земельного участка
(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Площадь ___________ кв. м.

2.2. Кадастровый номер __________________.

2.3. Адрес:
		.

2.4. Разрешенное использование
2.5. Цель использования					.
2.6. Ограничения использования и обременения земельного участка
					.
2.7. Право пользования земельным участком
					.

2.8. Реквизиты документа, удостоверяющего право пользования заявителем

земельным участком

.

2.9. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных и муниципальных нужд)

.

2.10. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим

документом и (или) этим проектом)

.

2.11. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

.

3.* Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке:

3.1. Перечень зданий, сооружений:

N	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения

3.2. На земельном участке отсутствуют здания, сооружения, находящиеся в собственности иных лиц

3.3. Основания возникновения права собственности на здания, сооружения у

заявителя (ей)
	(основания перехода права собственности, реквизиты документов о переходе права собственности на здания, сооружения)

4. Иные сведения:

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

	- почтой;
	- лично.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления

муниципальной услуги
Заявитель:
	(Ф.И.О. заявителя, должность, Ф.И.О. представителя юридического или физического лица)			(подпись)

"___"___________20___года.

* Заполняется при наличии зданий, сооружений на земельном участке.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П. П. Волошин