Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25.04.2017 N 344

Директору		Директору		Главе
Департамента	либо	Департамента	либо	администрации
имущественно-земельных		координации			района
отношений		строительства		города
города Ростова-на-Дону		и перспективного		Ростова-на-Дону
		развития города
		Ростова-на-Дону

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица)

ИНН ___________________ СНИЛС ____________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия __________ номер ___________ выдано __________________________,

ОГРН ________________________ дата присвоения ______________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ____________

серия _______ номер _______________ дата выдачи ____________________,

выдан ______________________________________________________________.

В лице _____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________,

                               (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя ___________________________________________,

                                        (при наличии)

телефон представителя заявителя ____________________________________,

                                           (при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица) __________________

____________________________________________________________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ___________________

____________________________________________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя ___________.

Подтверждаю:

мне не предоставлялись в собственность бесплатно земельные участки

____________________________________________________________________;

                              (подпись)

мне были предоставлены в собственность бесплатно земельные участки

____________________________________________________________________.

                              (подпись)

Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно

1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_____________________________________________________________________

     (указывается основание предоставления земельного участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьей 39.5

                         Земельного кодекса РФ)

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Площадь __________ кв. м.

2.2. Кадастровый номер _________________.

2.3. Адрес: ________________________________________________________.

2.4. Разрешенное использование ______________________________________

2.5. Цель использования ____________________________________________.

2.6. Ограничения использования и обременения земельного участка

_____________________________________________________________________

2.7. Право пользования земельным участком __________________________.

2.8. Реквизиты документа, удостоверяющего право пользования

заявителем земельным участком ______________________________________.

2.9. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных и муниципальных

нужд) ______________________________________________________________.

2.10. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим

документом и (или) этим проектом) __________________________________.

2.11. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

____________________________________________________________________.

3*. Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке:

3.1. Перечень зданий, сооружений:

N	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения

3.2. На земельном участке отсутствуют здания, сооружения, находящиеся в собственности иных лиц

3.3. Основания возникновения права собственности на здания, сооружения

у заявителя (ей) ___________________________________________________

                 (основания перехода права собственности, реквизиты

                документов о переходе права собственности на здания,

                                     сооружения)

4. Иные сведения:__________________________________________________.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок _ ):

почтой;

лично по месту сдачи заявки.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _____________________________________________ ___________

             (Ф. И. О заявителя, должность, Ф. И. О. )    (подпись)

         представителя юридического или физического лица

"___"__________)__20___года.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления

муниципальной услуги _______________________________________________

*заполняется при наличии зданий, сооружений на земельном участке.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин