Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 24.04.2017 N 333

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление
о предоставлении в аренду земельного участка для временного размещения (эксплуатации) индивидуального гаража без проведения торгов

____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. физического лица)

ИНН ___________________ СНИЛС ____________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: __________,

серия _______ номер __________________ дата выдачи ________________,

выдан ______________________________________________________________

В лице _____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________,

                                        (доверенности)

телефон (факс) заявителя ___________________________________________,

                                        (при наличии)

телефон представителя заявителя ____________________________________,

                                           (при наличии)

Место жительства (регистрации) заявителя ___________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя __________.

Прошу предоставить земельный участок в аренду для временного

размещения (эксплуатации) индивидуального гаража сроком на ________,

____________________________________________________________________

  (с учетом срока установления инвалидности, но не более чем 5 лет)

1. Свидетельство о регистрации транспортного средства: серия _______

номер ___________ выдано ___________________ дата выдачи ___________

2. Документ, подтверждающий принадлежность к льготной категории лиц:

Серия _______ номер ________ выдан ___________ дата выдачи _________

дата очередного освидетельствования ________ группа инвалидности ___

3. Сведения о земельном участке:

3.1. Площадь _________ кв. м.

3.2. Кадастровый номер ______________________________.

3.3. Адрес: ________________________________________________________

3.4. Цель использования ____________________________________________

3.7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный

участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

государственных и муниципальных нужд) ______________________________

____________________________________________________________________

3.8. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если

земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом) _____________

___________________________________________________________________.

3.9. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

____________________________________________________________________

4. Иные сведения: __________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

	- почтой;
	- лично по месту сдачи заявки.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица,

на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых

для обработки персональных данных в рамках предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме,

включая принятие решений на их основе, в целях предоставления

муниципальной услуги _______________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица)

                                   (подпись)

"___" ___________ 20__ года

Документы прилагаются*

*При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении.

В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи,

количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин