|
Регистрационный номер:
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
от "
|
|
"
|
|
201
|
|
года
|
|
|
|
В министерство здравоохранения
Ростовской области
|
|
|
|
Заявление
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность/медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
регистрационный N
|
|
от "
|
|
"
|
|
201
|
|
г.,
|
|
|
|
предоставленной
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
|
|
|
регистрационный N
|
|
от "
|
|
"
|
|
201
|
|
г.,
|
|
|
|
предоставленной
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
|
|
|
Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя:
|
|
|
|
|
|
в связи с:*
|
|
|
|
|
|
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
|
|
реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на
|
|
|
|
один и тот же вид деятельности)
|
|
|
|
* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)
|
|
|
|
|
|
Сведения о лицензиате
|
Сведения о правопреемнике
|
|
1
|
Организационно-правовая форма
|
|
|
|
2
|
Полное наименование юридического лица
|
|
|
|
3
|
Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
|
4
|
Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
|
5
|
Адрес места нахождения юридического лица
|
|
|
|
6
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
7
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан:
|
|
Выдан:
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи:
Бланк:
|
Дата выдачи:
Бланк:
|
|
серия
|
|
N
|
|
серия
|
|
N
|
|
|
Адрес места нахождения регистрирующего органа:
|
Адрес места нахождения регистрирующего органа:
|
|
9
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
10
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан:
|
|
Выдан:
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи:
Бланк:
|
Дата выдачи:
Бланк:
|
|
серия
|
|
N
|
|
серия
|
|
N
|
|
|
|
|
|
11
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан:
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи:
Бланк:
|
|
серия
|
|
N
|
|
|
|
|
12
|
Контактный телефон
|
|
|
13
|
Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
|
|
|
14
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Номер платежного документа: N
|
|
|
|
Дата платежа:
|
|
Сумма:
|
|
КБК:
|
|
15
|
Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
Направлять / не направлять
(нужное указать)
|
|
|
|
в связи с:*
|
|
|
|
|
|
изменением наименования юридического лица или фамилии, имени и (в случае, если имеется)
|
|
|
отчества индивидуального предпринимателя;
|
|
|
|
изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства
|
|
|
индивидуального предпринимателя;
|
|
|
|
изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
|
|
|
предпринимателя;
|
|
|
|
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при
|
|
|
фактически неизменном месте осуществления деятельности;
|
|
|
|
* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)
|
|
|
|
|
|
Новые сведения о лицензиате - для пунктов 1-4 заполняются пункты, изменение сведений по которым является основанием переоформления;
для пункта 5 указываются старые и новые сведения
|
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица;
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
|
5
|
Адрес(а) мест осуществления деятельности
|
Адреса, указанные в лицензии
|
Новые адреса мест осуществления деятельности
|
|
1.
|
1.
|
|
6
|
Наименование, адрес налоговой инспекции
|
|
|
7
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
|
Выдан:
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи:
Бланк:
|
|
серия
|
|
N
|
|
|
|
|
8
|
Контактный телефон
|
|
|
9
|
Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
|
|
|
10
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Номер платежного документа: N
|
|
|
|
Дата платежа:
|
|
Сумма:
|
|
КБК:
|
|
11
|
Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
Направлять / не направлять
(нужное указать)
|
|
|
|
в связи с:*
|
|
|
|
|
прекращением деятельности по адресу(ам), указанным ниже, c "
|
|
"
|
|
201
|
|
г.,
|
|
|
(указать дату, с которой фактически прекращена деятельность)
|
|
|
|
|
|
|
прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
|
|
|
|
деятельности по адресам, указанным ниже:
|
|
*информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)
|
|
|
|
1
|
Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Адрес места осуществления, по которому прекращена деятельность
|
|
|
Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение работ (услуг), виды прекращаемых работ (услуг)
|
Адрес места осуществления, по которому прекращено выполнение работ (услуг):
|
Виды прекращаемых работ (услуг):
|
|
|
|
|
3
|
Контактный телефон
|
|
|
4
|
Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
|
|
|
5
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Номер платежного документа: N
|
|
|
|
Дата платежа:
|
|
Сумма:
|
|
КБК:
|
|
6
|
Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
Направлять / не направлять
(нужное указать)
|
|
|
|
в связи с:*
|
|
|
|
|
изменением наименования лицензируемого вида деятельности (по истечении
|
|
|
|
срока действия лицензии);
|
|
|
наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены
|
|
|
|
изменения**
|
|
* информация, не являющаяся основанием для переоформления лицензии, может быть удалена из заявления)
|
|
|
|
1
|
Полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Номер платежного документа: N
|
|
|
|
Дата платежа:
|
|
Сумма:
|
|
КБК:
|
|
4
|
Контактный телефон лицензиата
|
|
|
5
|
Адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
|
|
|
6
|
Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
Направлять / не направлять
(нужное указать)
|
|
|
|
Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
