Приложение N 1. Заявление о назначении пособия по беременности и родам

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2017 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 51

Положения, регулирующие предоставление государственной услуги в электронной форме, вступают в силу с 1 декабря 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги по назначению
и выплате пособия по беременности и родам
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

                                 ____________________________________

                                 ____________________________________

                                (наименование территориального органа

                                     социальной защиты населения)

                               Заявление

          о назначении пособия по беременности и родам

От __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                           (наименование,

_____________________________________________________________________

         номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации ___________________________________________________

Адрес фактического проживания _______________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице

_____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                  фактического проживания, телефон)

Документ,   удостоверяющий   личность   законного  представителя  или

доверенного лица ____________________________________________________

                       (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ,   подтверждающий  полномочия  законного  представителя  или

доверенного лица ____________________________________________________

                            (наименование, номер и серия

____________________________________________________________________

             документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     В том случае, если законным представителем или доверенным  лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,  в

том числе банковские, юридического лица.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Прошу в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

"О  государственных  пособиях  гражданам, имеющим детей" предоставить

мне пособие по беременности и родам.

     Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с

заведомо неверными сведениями, влияющими на право  получения  пособие

по беременности и родам.

     Против проверки представленных мной сведений и  посещения  семьи

представителями ОСЗН не возражаю.

     В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти  дней

сообщить о них.

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

     1. ___________________________________________________________

     2. ___________________________________________________________

     3. ___________________________________________________________

     4. ___________________________________________________________

_______________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов

работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

     Выплату пособия по беременности и родам прошу осуществлять

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной

          организации, почтовое или доставочное предприятие)

"___" ___________20___ г.                 ___________________________

                                              (подпись заявителя)

Уведомление об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  по

предоставлению пособия по беременности  и  родам  выдать  (направить)

следующим способом:

/-\

| | в органе социальной защиты населения;

|-|

| | в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

|-|

| | по почте;

|-|

| | посредством   СМС-информирования   (возможно  только  при  подаче

| | заявления и документов в МФЦ);

|-|

| | посредством ЕПГУ.

\-/

Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы

_____________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________        ________________

(дата приема заявления)      (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(гражданина) _________________________

                                    (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________        ________________

(дата приема заявления)      (подпись специалиста)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова