Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 05.06.2017 N 486

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

(полное наименование юридического лица, полное Ф.И.О. физического лица)

ИНН

,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия

номер

выдано

,

основной государственный регистрационный номер

,

паспорт: серия

номер

,

в лице

,

действующего на основании

,

(при наличии)

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

адрес регистрации заявителя

,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

.

Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

для

(под)

,

предоставленного на основании

(правовой акт исполнительного органа государственной власти или органа местного самоуправления)

1. Сведения о земельном участке

выдан

1.1. Площадь

(кв. м).

1.2. Кадастровый N

.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону

.

2. Сведения о здании, сооружении, находящемся на земельном участке:

2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)

.

2.2. Площадь

(кв. м).

2.3. Кадастровый N

.

2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок ):

- почтой;

- лично по месту сдачи заявки.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях

предоставления муниципальной услуги

Заявитель:

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя физического лица)

(подпись)

"

"

20

года

Документы прилагаются* *При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указываются: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник общего отдела Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин