Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Правилам
распространения наружной рекламы
и информации на территории
муниципального образования
"Город Шахты"

Главе Администрации города Шахты

от

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ Ф.И.О. физического лица)

(ИНН; юридический и почтовый адреса/ для физ. лица - адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

Контактный телефон ______________

E-mail ________________________________

Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

(указать вид рекламной конструкции.)

Адрес установки рекламной конструкции

Характеристика рекламной конструкции:

Ширина(м) ____________________ Высота(м) _____________________ Кол-во сторон _________________

Площадь рекламного поля (кв. м) _____________________________________________________________

Световое решение ____________________________________________________________________

Основание выдачи разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

"

"

20

г.

(подпись лица, подавшего заявление)

Заявление принял

(должность лица, уполномоченного на прием заявления и документов) (подпись лица, принявшего заявление)

(подпись лица, подавшего заявление)