Приложение N 1. Заявление о назначении пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2017 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 52

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги "Назначение и
выплата пособия по уходу за ребенком"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

 _______________________________________________________________

 (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о назначении пособия по уходу за ребенком

 От _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

 Документ, удостоверяющий личность

 ________________________________________________________________

                     (наименование,

 ________________________________________________________________

     номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

 Адрес регистрации

 ________________________________________________________________

 Адрес фактического проживания

 ________________________________________________________________

 Сведения о законном представителе или доверенном лице

 ________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                    проживания, телефон)

 Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

 доверенного лица

 _________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа,

 _________________________________________________________________

                    кем и когда выдан, дата выдачи)

 Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

 доверенного лица

 ________________________________________________________________

                  (наименование, номер и серия

 ________________________________________________________________

            документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

 В том случае, если законным представителем или доверенным лицом

 является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,

 в том числе банковские, юридического лица.

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают

 (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту

 пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

 Прошу в соответствии с Федеральным законом от  19.05.1995  N 81-ФЗ

 "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" предоставить

 мне пособие по уходу за ребенком.

 Предупрежден(а) об ответственности за представление  документов  с

 заведомо  неверными  сведениями,  влияющими  на  право   получения

 пособия по уходу за ребенком.

 Против проверки представленных мной  сведений  и  посещения  семьи

 представителями ОСЗН не возражаю.

 В случае возникновения изменений обязуюсь в  течение  десяти  дней

 сообщить о них.

 К заявлению прилагаю следующие документы*:

 1. ___________________________________________________________

 2. ___________________________________________________________

 3. ___________________________________________________________

 4. ___________________________________________________________

 Сообщаю, что я нигде не  работаю  и  не  работал(а)  по  трудовому

 договору, не осуществляю деятельность в  качестве  индивидуального

 предпринимателя,  адвоката,   нотариуса,   занимающегося   частной

 практикой, не отношусь к иным физическим  лицам,  профессиональная

 деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными   законами

 подлежит  государственной  регистрации  и  (или)   лицензированию,

 трудовой книжки не имею.

 *  При  приеме  документов  в  многофункциональном    центре опись

 документов работником МФЦ не заполняется, опись формируется в  ИИС

 ЕС МФЦ.

 К заявлению прилагаю согласия на  обработку  персональных  данных,

 собственноручно  подписанные  совместно  со  мной   проживающими и

 зарегистрированными лицами (их законными представителями).

 Выплату  пособия  по  уходу   за   ребенком   прошу   осуществлять

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты,  номер  лицевого  счета  в  кредитной

       организации, почтовое или доставочное предприятие)

 "____" _________________ 20___ г. _________________________

                                       (подпись заявителя)

 Уведомление об отказе в предоставлении государственной  услуги  по

 предоставлению пособия по уходу  за  ребенком  выдать  (направить)

 следующим способом:

 в ОСЗН;

 в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

 по почте;

 посредством  СМС-информирования  (возможно   только   при   подаче

 заявления и документов в МФЦ);

 посредством ЕПГУ.

 Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

 документам

 Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________

                                               зарегистрированы

 ______________________________________________________________

            (регистрационный номер заявления)

 Принял

   ___________________      _____________________

 (дата приема заявления)   (подпись специалиста)

 ---------------------------------------------------------

                       (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

 Заявление и документы гражданки (гражданина)

 ___________________________

      зарегистрированы

 ____________________________________________________

 (регистрационный номер заявления)

 Принял

  ___________________     ______________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова