Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части стоимости присоединения к сетям: электрическим, газораспределительным, водопровода и канализации

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение части
стоимости присоединения к сетям: электрическим,
газораспределительным, водопровода и канализации

Рег. N

от "

"

20

г.

Министру экономического развития Ростовской области

(И.О.Ф.)

Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части стоимости присоединения к сетям: электрическим, газораспределительным, водопровода и канализации

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

в лице

,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

ознакомившись с Положением о порядке предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части стоимости присоединения к сетям: электрическим, газораспределительным, водопровода и канализации - просит предоставить субсидию на возмещение части стоимости

присоединения к

(электрическим, газораспределительным, водоотведения

сетям.

и очистки сточных вод)

Настоящим заявлением подтверждаем, что в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего

предпринимательства в Российской Федерации"

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

является субъектом

предпринимательства;

(малого или среднего)

не является участником соглашения о разделе продукции; не имеет просроченной задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом; не осуществляет производство и/или реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых. В дополнение представляем следующую информацию:

1. Адрес (местонахождение) в Ростовской области:

Почтовый индекс

Муниципальное образование

Наименование населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Корпус (строение)

Квартира (офис)

ИНН/КПП

Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Должность

Рабочий телефон

Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

Р/с

Банк получателя субсидии

БИК

К/с

4. Сведения о видах экономической деятельности:

Тип сведений

Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности

Наименование Общероссийского классификатора видов экономической деятельности

1

2

3

В случае принятия решения о предоставлении субсидии прошу реализовать

возможность подписания договора в

.

(минэкономразвития области или МФЦ (доступно при подаче документов в МФЦ)

Подписанный договор передать

.

(через минэкономразвития области, по почте или в МФЦ (доступно при подаче документов в МФЦ)

Руководитель

Ф.И.О.

(подпись)

Главный бухгалтер

Ф.И.О.

(при наличии)

(подпись)

Дата М.П.