Приложение N 1. Заявление о назначении пособия на ребенка; пособия на ребенка одинокой матери; пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов; пособия на ребенка, отец которого находится на военной службе по призыву

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2017 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 54

Положения, регулирующие предоставление государственной услуги в электронной форме, вступают в силу с 1 декабря 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка семей, имеющих
детей (в том числе многодетных семей,
одиноких родителей) (назначение и
выплата пособия на ребенка)"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

                               ______________________________________

                               (наименование территориального органа

                                    социальной защиты населения)

                              Заявление

                  о назначении пособия на ребенка;

                 пособия на ребенка одинокой матери;

пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов;

              пособия на ребенка, отец которого находится

                     на военной службе по призыву

От

_____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                              (наименование,

_____________________________________________________________________

        номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации ___________________________________________________

Адрес фактического проживания _______________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                         проживания, телефон)

Документ,   удостоверяющий   личность   законного  представителя  или

доверенного лица ____________________________________________________

                      (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ,   подтверждающий  полномочия  законного  представителя  или

доверенного лица ____________________________________________________

                       (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае,  если  законным  представителем  или  доверенным  лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты,  в

том числе банковские, юридического лица _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы  и  проживают

(сведения  о  регистрации  граждан  по  месту  жительства  или  месту

пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу назначить мне пособие на ребенка (детей);

пособие на ребенка (детей) одинокой матери;

пособие на ребенка (детей), родители которого  уклоняются  от  уплаты

алиментов;

пособие на ребенка (детей), отец которого находится на военной службе

по призыву

_____________________________________________________________________

                    (необходимое подчеркнуть)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей семьи алименты,

выплаченные в сумме ______________ руб. __________ коп., удерживаемые

по __________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого

                          производятся удержания)

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за  сокрытие   доходов   и

представление  документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими

на право получение пособия на ребенка. Против проверки представленных

мной сведений и посещения  семьи  представителями  органа  социальной

защиты населения не возражаю.

     В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти  дней

сообщить о них.

_____________________________________________________________________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов

работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

  К заявлению прилагаю согласия  на  обработку  персональных  данных,

собственноручно   подписанные   совместно   со  мной  проживающими  и

зарегистрированными лицами (их законными представителями).

     Выплату пособия на ребенка прошу осуществлять __________________

_____________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной

          организации, почтовое или доставочное предприятие)

"____"_____________ 20__ г.      ____________________________________

                                         (подпись заявителя)

Уведомление об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  по

предоставлению пособия на  ребенка   выдать   (направить)   следующим

способом:

    /-\

    \-/ в органе социальной защиты населения;

    /-\

    \-/ в МФЦ (возможно только при подаче заявления  и  документов  в

        МФЦ);

    /-\

    \-/ по почте;

    /-\

    \-/ посредством  СМС-информирования  (возможно  только при подаче

        заявления и документов в МФЦ);

    /-\

    \-/посредством ЕПГУ.

Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления)  (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

                                    (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова