Приложение N 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2018 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 48

См. будущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат малоимущим семьям,
имеющим детей первого-второго года жизни"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

(наименование территориального органа социальной защиты населения)
		Заявление
Прошу в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской области" предоставить ежемесячную денежную выплату как малоимущей семье, имеющей ребенка (детей) первого - второго года жизни.
От
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу назначить мне ЕДВ

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

4. _________________________________________________________________________ ___________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи алименты, выплаченные в сумме _______ руб. _______ коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ЕДВ. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них.

____________________________________________________________________ __________________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

Выплату ЕДВ прошу осуществлять

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)
"		"		20		г.
							(подпись заявителя)

Результат о назначении ЕДВ выдать (направить) следующим способом:

	в органе социальной защиты населения;
	в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);
	по почте;
	посредством СМС-информирования (возможно только при подаче
	заявления и документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________________________

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова