Приложение N 15. Список детей, на которых назначена ЕДВ

Приложение N 15
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат малоимущим семьям,
имеющим детей первого-второго года жизни"

Территориальный орган социальной защиты населения

Дата выдачи:_________________

Дата обращения: _____________

N заявления: ________________

N дела: _____________________

Районный коэффициент: ______

Пособие: ЕДВ на детей первого-второго жизни

Протокол N ____ от ___________________

Гр. ФИО

Пол ____________

Дата рождения ______________

Паспорт РФ серия: _______N__________

Адрес:______________________________________________________________ ________________

Банк:___________________________ Счет ________________________ с _____________________

Список детей, на которых назначена ЕДВ (выплата)

Ребенок	Удостоверение личности	Дата рождения

Назначения

Сумма	Период
	с ___________по______________

Семья в составе:

N п/п	ФИО		Дата рождения	Статус в семье		Назнач. МСП		Учит доходы	Учит. в расч.
1
2
3
4
5
Доходы семьи за период

Итого:

Среднедушевой доход семьи:

Прожиточный минимум на _____________________:

Начальник отдела

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова