Приложение N 5. Сведения к заявлению об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского капитала на лечение ребенка (детей)

Приложение N 5
к форме заявления
об использовании средств
(части средств) регионального
материнского капитала

Сведения к заявлению об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала при направлении средств (части средств) регионального материнского капитала на лечение ребенка (детей) (*)

1. Наименование организации

2. ИНН

3. БИК

4. КПП

5. Банк получателя

6. Расчетный счет

7. Корреспондентский счет

(для негосударственных лечебных организаций заполняется при наличии сведений)

8. ОКАТО

(для негосударственных лечебных организаций заполняется при наличии сведений)

9. КБК

(для негосударственных лечебных организаций заполняется при наличии сведений)

10. Номер договора

11. Дата договора

12. Фамилия, имя и отчество ребенка

13. Сумма средств:

(сумма прописью)

14. Дополнительные сведения для включения в документы об оплате

(не более 80 символов)

(дата)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

------------------------------------

(*) Настоящее приложение заполняется для каждого вида расходов на лечение ребенка (детей).