Приложение N 1. Заявление об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств (части средств)
регионального материнского капитала"

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление об использовании средств (части средств) регионального материнского капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Серия и номер сертификата

4. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес регистрации

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

7. Адрес фактического проживания

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский капитал

(число, месяц, год)

9. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N  п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Родственные связи

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

к настоящему заявлению;

(номер приложения)

б) получение образования ребенком (детьми):

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

(номер приложения)

в) на лечение ребенка (детей):

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

(номер приложения

г) на приобретение автотранспортного средства:

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

(номер приложения

д) на компенсацию расходов, связанных с: газификацией домовладения (квартиры),

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

(номер приложения

подключением (технологическим присоединением) домовладения (квартиры) к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения в

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

(номер приложения

устройством бытовых колодцев и скважин для целей водоснабжения на земельном участке, на котором расположено домовладение,

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению.

(номер приложения

Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей)

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на региональный материнский капитал

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на

региональный материнский капитал

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на региональный материнский капитал

.

(указать - не принималось (принималось)

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения средств регионального материнского капитала. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на улучшение жилищных условий, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на получение образования ребенком (детьми),

ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на лечение ребенка (детей), ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на приобретение автотранспортного средства

ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Порядком использования гражданами средств (части средств) регионального материнского капитала на компенсацию расходов, связанных с газификацией и

водоснабжением (водоотведением), ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

Выплату средств регионального материнского капитала прошу осуществлять

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)

(дата)

(подпись заявителя)

Результат о назначении ежемесячной денежной выплаты на детей из многодетных семей выдать (направить) следующим способом:

в ОСЗН;

по почте;

по ЕПГУ, РПГУ.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(Ф.И.О. специалиста)

------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)