Приложение

Приложение
к Решению Городской Думы
от 20.07.2017 N 372

Приложение
к Положению "О порядке реализации
правотворческой инициативы
граждан в городе Таганроге"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее предложение инициативной группы

граждан (Протокол N

от

)

(наименование и вид проекта муниципального правового акта, краткое содержание вопроса, выносимого в порядке реализации правотворческой инициативы)

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в органе местного самоуправления, должностным лицом местного самоуправления, в компетенцию которого входит принятие такого муниципального правового акта, на срок рассмотрения правотворческой инициативы.

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Год (в возрасте 18 лет на день сбора подписей - день и месяц) рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись

Дата внесения подписи

Подписной лист заверяю:

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, проводившего сбор подписей)

(его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Заверено:

Уполномоченный представитель инициативной группы:

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

(его собственноручная подпись и дата ее внесения)