Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"

(наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

от

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование,

номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица

(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе

банковские, юридического лица

Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

Выплату единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву прошу осуществлять

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие)

г.

(подпись заявителя)

Результат о назначении пособия выдать (направить) следующим способом:

в ОСЗН;

в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

по почте;

посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления и

документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление