Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Шахты
от 03.08.2017 N 4208

Приложение N 2
к Положению о порядке бесплатного
предоставления гражданам РФ, имеющим
трех и более детей, земельных участков,
находящихся в собственности муниципального
образования "Город Шахты", а также земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена

Главе Администрации города Шахты

Заявление о постановке на учет граждан в целях бесплатного предоставления гражданам РФ, имеющим трех и более несовершеннолетних детей, земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Город Шахты", а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена

(В целях индивидуального жилищного строительства (для граждан, имеющих основание для постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, без признания их малоимущими)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской

Федерации

,

(ФИО)

дата рождения

паспорт: серия

N

,

выданный

, дата выдачи "

"

г.,

проживаю по адресу:

,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

телефон:

, адрес электронной почты

,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, на учет в целях бесплатного предоставления гражданам РФ, имеющим трех и более несовершеннолетних детей, земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Город Шахты", а также земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, для индивидуального жилищного строительства.

Состав семьи

человек:

Супруга (супруг)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

паспорт: серия

N

, выданный

, дата выдачи "

"

г., проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

несовершеннолетние дети:

1)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г., паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

, дата

выдачи "

"

г., проживает по адресу:

2)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г., паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

, дата

выдачи "

"

г., проживает по адресу:

3)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г., паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

, дата

выдачи "

"

г., проживает по адресу:

Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

1)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

дата выдачи "

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

2)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

дата выдачи "

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

3)

,

(ФИО, дата рождения)

"

"

г.,

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

дата выдачи "

"

г.,

проживает по адресу:

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Даю обязательство сообщить в МАУ "МФЦ г. Шахты" об изменении обстоятельств, послуживших основанием для постановки на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность (изменении состава семьи), в течение месяца со дня возникновения указанных обстоятельств и представить подтверждающие указанные обстоятельства документы. Даю согласие на обработку персональных данных.

(ФИО заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

1)

(ФИО)

(подпись)

Документы принял и сверил с оригиналом:

"

"

20

г.

/

/

(подпись, фамилия, инициалы)