|
|
Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону
|
|
|
|
Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка
|
|
|
|
|
|
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
|
|
ИНН
|
|
СНИЛС
|
|
|
свидетельство о государственной регистрации:
|
|
серия
|
|
номер
|
|
выдано
|
|
,
|
|
ОГРН
|
|
дата присвоения
|
|
,
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:
|
|
|
серия
|
|
номер
|
|
дата выдачи
|
|
,
|
|
выдан
|
|
.
|
|
В лице
|
|
,
|
|
действующего на основании
|
|
|
|
(доверенности, устава или др.)
|
|
телефон (факс) заявителя
|
|
|
|
(при наличии)
|
|
телефон представителя заявителя
|
|
|
|
(при наличии)
|
|
Место нахождения заявителя (для юридического лица)
|
|
.
|
|
Место жительства заявителя (для физического лица)
|
|
.
|
|
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя
|
|
.
|
|
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для
|
|
|
|
(наименование планируемого к размещению объекта, вид которого определен Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300, либо предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с подпунктами 1-3 пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
|
|
1.
|
Кадастровый номер земельного участка
|
|
|
2.
|
Адресные ориентиры земель или земельного участка
|
|
|
3.
|
Предполагаемый срок использования земель или земельного участка
|
|
|
4.
|
Информация о технических условиях и договоре о подключении (технологическом присоединении) к сетям инженерно-технического обеспечения (к электрическим сетям)
|
|
|
|
(в случае использования земель или земельного участка в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300)
|
|
5.
|
Реквизиты лицензии, удостоверяющей право пользования недрами/лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр
|
|
|
|
6.
|
Иные сведения:
|
|
|
|
|
Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):
|
|
|
|
|
почтой;
|
|
|
|
|
лично.
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
|
|
(Ф.И.О. заявителя, должность, (подпись) Ф.И.О. представителя юридического или физического лица)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года.
|
|
|
|
|
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги
|
|
|
|
Документы прилагаются*
|
|
* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
|
