Приложение N 5. Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 7 марта 2018 г. N 261

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к административному регламенту
N АР-331-20-Т
(с изменениями от 7 марта 2018 г.)

Директору Департамента имущественно-земельных отношений города Ростова-на-Дону

Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии общественного питания

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ИНН

свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, юридического лица:

серия

номер

выдано

,

ОГРН (ОГРНИП)

дата присвоения

.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

.

В лице

,

действующего на основании

,

(доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя

,

(при наличии)

телефон представителя заявителя

,

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)

.

Место регистрации заявителя (для индивидуального предпринимателя)

.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

.

Прошу заключить дополнительное соглашение к договору о размещении нестационарного торгового объекта, летнего кафе при стационарном предприятии

общественного питания N

от "

"

20

года.

в связи с

(с изменением фамилии (имени, отчества) индивидуального предпринимателя; при наследовании обязательств по договору)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого пункта поставить значок V):

в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи документов.

в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе в целях

предоставления муниципальной услуги

Заявитель:

(Ф. И. О заявителя, должность, Ф.И.О. представителя заявителя)

(подпись)

"

"

20

года.

Документы прилагаются* * При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин