Приложение. Направление на консультацию (госпитализацию) в ГБУ РО "ЛРЦ N 2"

Приложение
к Порядку направления
пациентов на консультацию
(госпитализацию)
в ГБУ РО "ЛРЦ N 2",
утвержденному приказом
минздрава РО
N 294 от 02.02.2017 г.

Форма N 1

(Штамп направляющей медицинской организации)

Направление на консультацию (госпитализацию) в ГБУ РО "ЛРЦ N 2"

N

от

20

г.

Срок действия 1 месяц

Ф.И.О. пациента

Пол

Возраст (год рождения)

Место жительства: город, район

ул.

N дома

N квартиры

Место работы

Страховой медицинский полис:

серия

N

Медицинская страховая организация

Данные паспорта: серия

N

дата выдачи

(Данные документа, удостоверяющего личность)

кем выдан

На консультацию, госпитализацию, обследование

(нужное подчеркнуть)

наименование специальности консультанта, профиля отделения, необходимого инструментального (лабораторного) обследования

Цель направления:

Диагноз основной:

Сопутствующие заболевания

Должность, подпись руководителя

(Ф.И.О.)

М.П.

Подпись врача

(Ф.И.О.)

Оборотная сторона направления на консультацию госпитализацию) в ГБУ РО "ЛРЦ N 2"

Памятка для больного:

1. Срок действия направления 30 дней от даты оформления.

2. Распорядок работы ГБУ РО "ЛРЦ N 2", порядок направления на консультацию, госпитализацию, перечень документов и обследований, необходимых при направлении пациентов в ГБУ РО "ЛРЦ N 2" на консультацию (госпитализацию), следует уточнить у лечащего врача медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь.

3. Проезд до ГБУ РО "ЛРЦ N 2": от автовокзала маршрутным такси или автобусом N 12 до конечной остановки "поселок Артем".

Адрес: г. Шахты, пер. Дубинина, д. 4.

Телефон регистратуры: (8636) 23-55-99.

Форма N 2

(Штамп направляющей медицинской организации)

Путевка-направление на медицинскую реабилитацию в терапевтическое (неврологическое) отделение ГБУ РО "ЛРЦ N 2"

на "

"

201

г.

Страховое свидетельство

(название направившего учреждения)

1. Ф.И.О. пациента

2. Пол

3. Возраст (год рождения)

4. Адрес (место жительства), город, район

ул.

N дома

N квартиры

5. Место работы

6. Реквизиты полиса обязательного медицинского страхования

7.Диагноз основной

Сопутствующие заболевания

8. Дата открытия больничного листа, его реквизиты, дата проведения ВК

Ф.И.О. врача

специальность

Дата направления

М.П.

Должность, подпись руководителя

(Ф.И.О.)

Подпись врача

(Ф.И.О.)

Адрес: г. Шахты, пер. Дубинина, 4, ГБУ РО "ЛРЦ N 2" Проезд: от автовокзала маршрутным такси или автобусом N 12 до конечной остановки "поселок Артем"