Приложение N 12. Протокол о назначении государственной услуги либо об отказе в назначении государственной услуги

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячных денежных
выплат на полноценное питание беременных
женщин из малоимущих семей, кормящих
матерей и детей в возрасте до трех лет из
малоимущих семей"

Территориальный орган социальной защиты населения

Дата выдачи:

Дата обращения:

N заявления:

N дела:

Районный коэффициент:

Пособие: Ежемесячная денежная выплата на полноценное питание

Протокол N

от

Гр. ФИО

Пол

Дата рождения

Паспорт РФ серия:

N

Адрес:

Банк:

Счет

с

Список детей, на которых назначено пособие (выплата)

Ребенок

Удостоверение личности

Дата рождения

Назначения

Сумма

Период

с

по

Семья в составе:

N п/п

ФИО

Дата рождения

Статус в семье

Назнач

Учит

Учит

МСП

доходы

расч

1

2

3

4

5

6

7

8

Доходы семьи за период

Итого:

Среднедушевой доход семьи:

Прожиточный минимум на

:

Начальник отдела

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова