Приложение N 1. Заявление (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей) о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту N АР-026-04

                                      Главному архитектору города -

                                             директору Департамента

                                   архитектуры и градостроительства

                                             города Ростова-на-Дону

                                      ______________________________

Заявление
(для физических лиц, индивидуальных предпринимателей) о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

                             (нужное подчеркнуть)

 Я,_______________________________________________________________

    (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

 паспорт:    серия______________    N  ________________________ код

 подразделения __________

 __________________________________________________________________

 (иной документ, удостоверяющий личность)

 выдан      "___  _____________ г.

___________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 зарегистрированный(ая)  по адресу

 ________________________________________________________________

   (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

 _____________________________________________контактный

 телефон _________________,    адрес электронной почты

__________________________________________________________,

 действующий            (ая)             по             доверенности,

 удостоверенной ___________________________________

                    (Ф.И.О. нотариуса, округ)

 ______________________________________ "___"  ______________г.   N в

 реестре__________

 по                          иным                          основаниям

 _____________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

 от имени __________________________________________________________,

         (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

 зарегистрированный(ая)  по  адресу

 ________________________________________________________________

   (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

 _______________ паспорт   серии   _________      N____________ код

 подразделения _________

 ____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

 выдан  "___"   ______________

 г._____________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

 Прошу Вас перевести из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

 помещение (нужное подчеркнуть):

 _________________________________________________,

 (квартиру N __,  комнату  (N  комнаты  на  поэтажном   плане), часть

 квартиры (N  комнат  на  поэтажном  плане),  часть  жилого   дома (N

 помещений на поэтажном плане); нежилое  помещение  (N   помещения на

 поэтажном плане))

 с кадастровым номером __________________________________,

    (указывается кадастровый номер переводимого помещения)

 расположенное по адресу:

 ________________________________________________________,

 (адрес помещения указывается в соответствии с  правоустанавливающими

 (правоподтверждающими)      документами            имеющее следующие

 технико-экономические   показатели:

 ____________________________________________________________________,

 (обязательно указываются: общая площадь помещения. Также указываются

 иные   технико-экономические   показатели   помещения     по желанию

 заявителя) принадлежащее             мне              на

 основании __________________________________________________________

 ____________________________________________________________________,

 (указывается   реквизиты   правоустанавливающего и(или)

 правоподтверждающего документа о праве собственности  на  помещение;

 при наличии записи о государственной регистрации права собственности

 в    ЕГРН,    обязательно    указывается    номер    соответствующей

 регистрационной записи)

 расположенное в границах земельного участка  с  кадастровым  номером

 __________________,

 (указывается  кадастровый  номер  земельного  участка   в   границах

 которого расположено переводимое помещение)

 в      целях      использования                 помещения в качестве

 ________________________________________,

 (указывается планируемый вид использования  жилого  помещения  после

 перевода в нежилое помещение (офисное, административное,  магазин  и

 т.д.); в случае перевода нежилого  помещения  в  жилое   помещение в

 графе указывается "в качестве жилого помещения").

 при                        условии                        проведения

 __________________________________________________________.

 указывается:  переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого

 помещения, и (или) иных  работ  либо  указывается:  "без  проведения

 дополнительных работ"

 Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

 необходимого пункта поставить значок V):

 почтой;

 на руки по месту сдачи заявки.

 Я, ______________________________________________, своей волей  и  в

 своем интересе даю согласие  на  обработку  персональных   данных (в

 случае первичного обращения).

 Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные

 в заявлении, достоверны, выписку о принятии документов получил (а).

 __________________ /

 ____________________________________________________________/

 (подпись заявителя) (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

 заявителя)

 N    записи    в    электронной     базе         входящих документов

 ___________________________________

 Примечания _________________________________________________________

 Документы прилагаются*

 * При отправке по почте документы направляются в адрес  ДАиГ  ценным

 почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении.

 В описи указывается: наименование документа, номер  и  дата  выдачи,

 количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П. П. Волошин