Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Ростовской области"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2017 г. - Постановление Министерства труда и социального развития Ростовской области от 27 октября 2017 г. N 58

Положения, регулирующие предоставление государственной услуги в электронной форме, вступают в силу с 1 декабря 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на третьего ребенка или
последующих детей"
(с изменениями от 27 октября 2017 г.)

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                               (наименование территориального органа

                                   социальной защиты населения)

                              Заявление

      о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии

     с Областным законом от 22.06.2012 N 882-ЗС "О ежемесячной

     денежной выплате на третьего ребенка или последующих детей

     гражданам Российской Федерации, проживающим на территории

                        Ростовской области"

_____________________________________________________________________

                    (фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения ____________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Место рождения ___________________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

                              (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                 кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству _____________________________________

                                 (гражданин(ка) Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

  иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Адрес места жительства ___________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства,

_____________________________________________________________________

               пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

_____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                         проживания, телефон)

7. Дата рождения ____________________________________________________

                                (число, месяц, год)

8. Место рождения ___________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

9. Документ,  удостоверяющий  личность  законного  представителя  или

доверенного лица ____________________________________________________

                      (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                    кем и когда выдан, дата выдачи)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного  представителя  или

доверенного лица ____________________________________________________

                       (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

11. По   указанному  адресу  со  мной  совместно  зарегистрированы  и

проживают

        (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту

пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи	Гражданство

     Прошу назначить ежемесячную денежную  выплату  в  соответствии с

Областным законом от  22.06.2012  N 882-ЗС  "О  ежемесячной  денежной

выплате   на   третьего   ребенка  или  последующих  детей  гражданам

Российской Федерации, проживающим на территории  Ростовской  области"

на ________ ребенка,

(указать очередность рождения ребенка)

_____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество,

_____________________________________________________________________

                      дата рождения ребенка)

     Ежемесячная денежная выплата в соответствии с  Областным законом

от  22.10.2004  N 165-ЗС "О социальной поддержке детства в Ростовской

области" ____________________________________________________________

               (не назначалась, назначалась - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _______________________

                                                (не лишалась(ся),

                                       лишалась(ся) - указать нужное)

     В случае отказа в предоставлении  ежемесячной  денежной  выплаты

на третьего ребенка или последующих детей уведомление  с  приложением

документов, которые были представлены мною, прошу выдать:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (при личном обращении в орган социальной защиты населения; при

    личном обращении в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг (возможно только при обращении

             в МФЦ за получением услуги), по почте)

     Предупрежден(а)   об   ответственности  за  сокрытие  доходов  и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими

на право получения ЕДВ.

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

     1. ___________________________________________________________

     2. ___________________________________________________________

     3. ___________________________________________________________

     4. ___________________________________________________________

______________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов

работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

     К  заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных,

собственноручно   подписанные   совместно   со  мной  проживающими  и

зарегистрированными членами семьи (их законными представителями).

     Выплату ЕДВ прошу осуществлять _________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной

            организации, почтовое или доставочное предприятие)

_______________ _______________________

     (дата)       (подпись заявителя)

Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

_____________________________________________________________________

зарегистрированы

_____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки)

_____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

принял

_______________________ _____________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова